近日 ，国家医保局联合财务部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》（以下简称《计划》） ，现对有关内容解读如下。
一、《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》出台的配景
医� ；鹉参榷ㄔ诵惺鹿孛恳晃徊伪Ｈ褐诘那猩砝�。党中央、国务院历来高度重视医� ；鹉� ，总书记多次对医� ；鸺喙苁虑樽鞒鲋匾甘九� ，明确要求增强基金使用监管。国家医保局建立以来 ，始终把增强医� ；鸺喙堋⑽せ鹉沧魑滓挝� ，探索建立了“以上查下、交叉互检”的航行检查机制 ，联合财务部、国家卫生健康委、国家中医药局等部分 ，对定点医药机构、医保经办机构等工具开展了不打招呼、直击现场的航行检查。四年来 ，在有关部分的紧密配合下 ，航行检查取得了积极效果 ，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元 ，对牢固攻击欺诈骗保高压态势 ，深度净化基金运行情况起到了重要作用。
随着航行检查事情的连续开展 ，医药机构“明目张胆”的骗保行为获得了有效停止 ，但违法违规使用医� ；鹣窒笠廊黄毡楸４� ，同时还泛起脱手段更趋隐蔽并和医疗腐 败交织的特点。因此 ，还需通过航行检查的有力手段来包管医� ；鸬哪补娣妒褂�。今年5月1日 ，《医疗包管基金航行检查治理暂行步伐》正式施行 ，这为今后依法开展这项事情涤讪了重要制度基础。今年5月30日 ，国务院办公厅印发《关于增强医疗包管基金使用常态化监管的实施意见》 ，其中明确提出 ，要推进航行检查常态化。为深入贯彻落实党中央、国务院决策安排 ，严厉攻击医保领域违法违规行为 ，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱” ，四部分联合制定《计划》 ，在全国规模内组织开展2023年医疗包管基金航行检查事情。
二、《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》的主要内容
1、明确总体要求。《计划》提出 ，要以四个坚持为遵循 ，做好航行检查各项事情。一要坚持问题导向 ，围绕社会关注的医� ；鹗褂弥氐懔煊蚩购叫屑觳�。聚焦重点是近年来医保监管的主要事情思路 ，目前 ，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反应的问题比较突出 ，为切实提升人民群众看病就医获得感 ，今年将以上三个领域作为检查重点。二要坚持依法依规 ，今年 ，国家医保局联合有关部分进一步明确并统一了检查内容、检查要领、行为规范、结果判定、后续处理等方面 ，各航行检查组要依照有关划定依法开展检查事情 ，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。三要坚持系统看法 ，要通过航行检查撕开问题“口子” ，摸清实际情况并总结形成有效的检查经验 ，同时和专项整治、日常监管等其他监督检查方法有机衔接起来 ，努力做到检查一个、查透一个、规范一个 ，成体系地推进医� ；鸺喙苁虑椴痪呱钭呤�。四要坚持协调理理 ，针对检查发明的问题要认真剖析 ，属制度层面的推动制度完善 ，属执行层面的增强日常治理 ，借助航行检查推动医疗包管和医药卫生事业高质量生长。
2、明确事情目标。《计划》明确了今年航行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域种种违法违规行为 ，连续坚持基金监管高压态势 ，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医� ；鸬闹魈逶鹑� ；另一方面通过航行检查后续整改 ，不绝优化医疗、医保现行政策 ，强化经办机构审核检查责任 ，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。
3、明确检查工具。今年检查工具为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查工具选取上分两步走 ，先从各省规模内选择医� ；鹩昧拷洗蟮牡丶妒凶魑患於蓟� ，再从被检都会医� ；鹬Ц杜琶壳暗亩ǖ阋揭┗怪邢殖〕槿�2家医院和1家药店 ，连同外地市级医保经办机构配相助为被检单位。同时 ，《计划》强调 ，检查组可凭据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
4、明确检查内容。今年检查规模为2021年1月1日-2022年12月31日期间医� ；鹗褂煤椭卫砬榭�。《计划》强调 ，须要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。其中针对定点医疗机构 ，主要检查内控治理、财务治理、药品耗材集中带量采购执行情况、医� ；鹗褂美讨猩婕暗囊搅菩Ю托形褪辗研形�。为强化航行检核对医� ；鹬卫淼耐菩卸� ，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。针对定点零售药店 ，主要检查是否保存违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保用度等行为。针对医保经办机构 ，主要检核对定点医药机构和参保人申报的用过活常审核、支付以及核查情况 ，DRG/DIP付费方法下年度预算额度确定情况 ，智能审核系统使用情况等。
5、明确各方职责。国家医保局会同有关部清楚确检查重点、制定检查计划 ，选派有关人员指导、监督航行检查事情 ，总结提炼检查经验并结合检查发明的问题对医保现行政策进行研究完善。各省级医疗包管部分指定人员担当组长 ，组织做好步队组建、检查实施、后续整改等事情 ，同时参照国家航行检查模式 ，健全省级航行检查机制。财务、卫生健康、中医药等部分可指派人员加入航行检查 ，对涉及本单位职能问题认真研究并逐步解决。
6、明确组织程序。国家医保局联合有关部分接纳抽签的方法随机匹配参检和被检省份。航行检查实行组长卖力制 ，计划在2023年7月份完成前期准备事情 ，在2023年8-12月份完成现场检查事情 ，在2024年1-3月份完成后续总结事情。
7、明确组织包管。《计划》从增强组织领导、严格规范执法、严肃后续处理、注重标本兼治等四个方面提出具体要求 ，强调要规范执法行为、遵守相关纪律、运用多种手段严肃后续处理并强化航行检查结果运用 ，确保本年度航行检查事情取得效果。
《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》印发后 ，四部分将指导各地凭据计划开展检查事情 ，扎实有序完玉成年检查任务。
近日 ，国家医保局联合财务部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》（以下简称《计划》） ，现对有关内容解读如下。
一、《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》出台的配景
医� ；鹉参榷ㄔ诵惺鹿孛恳晃徊伪Ｈ褐诘那猩砝�。党中央、国务院历来高度重视医� ；鹉� ，总书记多次对医� ；鸺喙苁虑樽鞒鲋匾甘九� ，明确要求增强基金使用监管。国家医保局建立以来 ，始终把增强医� ；鸺喙堋⑽せ鹉沧魑滓挝� ，探索建立了“以上查下、交叉互检”的航行检查机制 ，联合财务部、国家卫生健康委、国家中医药局等部分 ，对定点医药机构、医保经办机构等工具开展了不打招呼、直击现场的航行检查。四年来 ，在有关部分的紧密配合下 ，航行检查取得了积极效果 ，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元 ，对牢固攻击欺诈骗保高压态势 ，深度净化基金运行情况起到了重要作用。
随着航行检查事情的连续开展 ，医药机构“明目张胆”的骗保行为获得了有效停止 ，但违法违规使用医� ；鹣窒笠廊黄毡楸４� ，同时还泛起脱手段更趋隐蔽并和医疗腐 败交织的特点。因此 ，还需通过航行检查的有力手段来包管医� ；鸬哪补娣妒褂�。今年5月1日 ，《医疗包管基金航行检查治理暂行步伐》正式施行 ，这为今后依法开展这项事情涤讪了重要制度基础。今年5月30日 ，国务院办公厅印发《关于增强医疗包管基金使用常态化监管的实施意见》 ，其中明确提出 ，要推进航行检查常态化。为深入贯彻落实党中央、国务院决策安排 ，严厉攻击医保领域违法违规行为 ，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱” ，四部分联合制定《计划》 ，在全国规模内组织开展2023年医疗包管基金航行检查事情。
二、《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》的主要内容
1、明确总体要求。《计划》提出 ，要以四个坚持为遵循 ，做好航行检查各项事情。一要坚持问题导向 ，围绕社会关注的医� ；鹗褂弥氐懔煊蚩购叫屑觳�。聚焦重点是近年来医保监管的主要事情思路 ，目前 ，医学影像检查、临床检验、康复等领域参保群众反应的问题比较突出 ，为切实提升人民群众看病就医获得感 ，今年将以上三个领域作为检查重点。二要坚持依法依规 ，今年 ，国家医保局联合有关部分进一步明确并统一了检查内容、检查要领、行为规范、结果判定、后续处理等方面 ，各航行检查组要依照有关划定依法开展检查事情 ，做到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正。三要坚持系统看法 ，要通过航行检查撕开问题“口子” ，摸清实际情况并总结形成有效的检查经验 ，同时和专项整治、日常监管等其他监督检查方法有机衔接起来 ，努力做到检查一个、查透一个、规范一个 ，成体系地推进医� ；鸺喙苁虑椴痪呱钭呤�。四要坚持协调理理 ，针对检查发明的问题要认真剖析 ，属制度层面的推动制度完善 ，属执行层面的增强日常治理 ，借助航行检查推动医疗包管和医药卫生事业高质量生长。
2、明确事情目标。《计划》明确了今年航行检查的两项目标：一方面通过彻查医保领域种种违法违规行为 ，连续坚持基金监管高压态势 ，进一步压实定点医药机构合理、规范使用医� ；鸬闹魈逶鹑� ；另一方面通过航行检查后续整改 ，不绝优化医疗、医保现行政策 ，强化经办机构审核检查责任 ，提升定点医药机构全国统一医保信息业务编码应用的准确性和规范性。
3、明确检查工具。今年检查工具为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构。在检查工具选取上分两步走 ，先从各省规模内选择医� ；鹩昧拷洗蟮牡丶妒凶魑患於蓟� ，再从被检都会医� ；鹬Ц杜琶壳暗亩ǖ阋揭┗怪邢殖〕槿�2家医院和1家药店 ，连同外地市级医保经办机构配相助为被检单位。同时 ，《计划》强调 ，检查组可凭据举报线索或智能监控疑点提示等直接确定被检单位。
4、明确检查内容。今年检查规模为2021年1月1日-2022年12月31日期间医� ；鹗褂煤椭卫砬榭�。《计划》强调 ，须要时检查组可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。其中针对定点医疗机构 ，主要检查内控治理、财务治理、药品耗材集中带量采购执行情况、医� ；鹗褂美讨猩婕暗囊搅菩Ю托形褪辗研形�。为强化航行检核对医� ；鹬卫淼耐菩卸� ，今年还将定点医疗机构是否规范使用全国统一的医保信息业务编码纳入检查内容。针对定点零售药店 ，主要检查是否保存违规刷卡、伪造信息、串换收费、为非定点机构结算医保用度等行为。针对医保经办机构 ，主要检核对定点医药机构和参保人申报的用过活常审核、支付以及核查情况 ，DRG/DIP付费方法下年度预算额度确定情况 ，智能审核系统使用情况等。
5、明确各方职责。国家医保局会同有关部清楚确检查重点、制定检查计划 ，选派有关人员指导、监督航行检查事情 ，总结提炼检查经验并结合检查发明的问题对医保现行政策进行研究完善。各省级医疗包管部分指定人员担当组长 ，组织做好步队组建、检查实施、后续整改等事情 ，同时参照国家航行检查模式 ，健全省级航行检查机制。财务、卫生健康、中医药等部分可指派人员加入航行检查 ，对涉及本单位职能问题认真研究并逐步解决。
6、明确组织程序。国家医保局联合有关部分接纳抽签的方法随机匹配参检和被检省份。航行检查实行组长卖力制 ，计划在2023年7月份完成前期准备事情 ，在2023年8-12月份完成现场检查事情 ，在2024年1-3月份完成后续总结事情。
7、明确组织包管。《计划》从增强组织领导、严格规范执法、严肃后续处理、注重标本兼治等四个方面提出具体要求 ，强调要规范执法行为、遵守相关纪律、运用多种手段严肃后续处理并强化航行检查结果运用 ，确保本年度航行检查事情取得效果。
《2023年医疗包管基金航行检查事情计划》印发后 ，四部分将指导各地凭据计划开展检查事情 ，扎实有序完玉成年检查任务。